persoonsgegevens:

Ondergetekende

meldt aan voor de hieronder aangegeven lesvorm (keuze aanvinken)
zichzelf
zoon
dochter

voornaam leerling

achternaam leerling

geboortedatum leerling

geslacht (keuze aanvinken)
mannelijk
vrouwelijk

contactgegevens:

huisadres

postcode/ woonplaats

telefoonnummer

2de telefoonnummer

email adres

lesgegevens:

mijn instrument (keuze aanklikken)

kies een instrument basgitaar contrabas drums fluit gitaar gitaar - akoestisch gitaar - electrisch keyboard klarinet piano saxofoon viool zang

globaal niveau (keuze aanvinken)
beginner
enigszins gevorderd
gevorderd

voorkeur leslocatie (keuze aanvinken)
Delft
Pijnacker
Nootdorp
geen voorkeur

lesvorm

privéles 30 minuten privéles 25 minuten privéles 20 minuten kennismakingscursus workshops groepsles (of duo-les)

Indien plaatsing in een groepje niet meteen mogelijk is wil ik tot die tijd:
wachten op een geschikt groepje (keuze aanvinken)
privéles 20 minuten
privéles 25 minuten
privéles 30 minuten
niet van toepassing ik heb voor voor privéles gekozen

mogelijke lestijden (tijden invullen)

maandag van uur tot uiterlijk uur
dinsdag van uur tot uiterlijk uur
woensdag van uur tot uiterlijk uur
donderdag van uur tot uiterlijk uur
vrijdag van uur tot uiterlijk uur
zaterdag van uur tot uiterlijk uur

betalingsgegevens:

gewenste betalingswijze (keuze aanvinken)
maandelijks per automatische afschrijving (vul de onderstaande machtiging in)
maandelijks per automatische overboeking (vóór de 5e van de maand)
maandelijks toegestuurde factuur (het maandelijkse termijnbedrag wordt
      hierdoor met € 1,00 verhoogd)
voor het gehele cursusjaar ineens (bij aanvraag gedurende het cursusjaar wordt       het lesbedrag voor het resterende aantal lessen berekend)

machtigingsverklaring
(alleen invullen als u maandelijks per automatische afschrijving wilt betalen)

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan Rootz Muziekschool om per maand het betreffende lesgeld af te schrijven van rekeningnummer:
rekeningnummer

naam rekeninghouder(s)

Ondergetekende verklaart bekend te zijn met de algemene voorwaarden en financiële regelingen van Rootz Muziekscholen en verklaart hiermee accoord te gaan. Deze aanmelding geldt tot wederopzegging waarbij een opzegtermijn van 2 maanden van kracht is.

Mocht u specifieke vragen nog wensen hebben dan lezen wij dat graag.

opmerkingen

u moet accoord gaan om dit formulier te kunen verzenden.Hierbij verklaar ik bovenstaande gegevens correct te hebben ingevuld.