persoonsgegevens:

naam aanmelder

roepnaam kind

achternaam kind

geboortedatum kind

geslacht (keuze aanvinken)
jongen
meisje

contactgegevens:

huisadres

postcode/ woonplaats

telefoonnummer

2de telefoonnummer

email adres

lesgegevens:

ik geef mijn kind op voor de serie (keuze aanvinken)
serie 1: aanvang september 2011
serie 2: aanvang januari 2012

voorkeur leslocatie (keuze aanvinken)
Delft geen voorkeur
Delft wel een voorkeur (keuze aanvinken, meerdere keuzes mogelijk)
          dinsdag
          woensdag
          donderdag
          vrijdag
          zaterdag
Pijnacker alleen op woensdag

Careyn kaart nº:


(Alleen invullen Indien Careynkaart houder)

opmerkingen